Трагедия на аэродроме в Скнылове, происшедшая 27 июля 2002 года, унесла жизни десятков людей. Это - незаживающая рана родственников погибших и всех, кто присутствовал на аэродроме в тот трагический момент. Расследование причин и виновников авиакатастрофы длилось более двух лет. Вынесен приговор суда.
Но исследования инженерно-психологических аспектов Скныловской трагедии показали, что причиной её является не человеческий, а технологический фактор. Мы не должны комментировать содержания статьи, тех выводов, которые из неё вытекают. Главное для нас – поиск истины, какою горькою она бы ни была. Ведь это нужно не мёртвым – это нужно живым.
Хохлов Е.М. Президент Научно-методологического центра процессного анализа. Председатель комитета по человеческому фактору Ассоциации лётного состава России.
Грищенко ЮВ., канд. техн. наук, доцент Национального авиационного университета Украины.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ: ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР – НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СКНИЛОВСКОЙ ТРАГЕДИИ 27.07.02, ИНЖЕНЕРНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АНАЛИТИКА
В статье отмечается, что безопасность полетов и учет человеческого фактора является одной из центральных проблем, решаемых на уровне глобального авиатранспортного процесса в ИКАО. Однако на Украине пока нет национальной программы по безопасности полетов и человеческому фактору и специалисты Украинской научной школы инженерной психологии и эргономики используются весьма редко особенно при расследовании авиапроисшествий. В качестве примера, рассмотрено авиапроисшествие с Су-27 УБ № 42 27.07.02 (Скнылов), когда первичное категорирование причины авиапроисшествия было сделано авиаспециалистами – экспертами по летной, инженерно-технической и другой экспертиз без участия специалистов по Human factors – авиапроисшествий по человеческому фактору – ошибкам экипажа.
Инженерно-психологическая аналитика показала другое: авиапроисшествие имеет непосредственную причину – технологический фактор, комплексный отказ типа «сбой» голосового информатора. Сделаны выводы на предотвращение таких авиационных происшествий.
В настоящее время предотвращение авиапроисшествий по человеческому фактору (авиационному персоналу) является одной из центральных проблем мирового авиасообщества. ИКАО и его группа по Human factors прилагает весьма значительные усилия для решения этой глобальной проблемы:
– проведены международные конференции по безопасности полетов и человеческому фактору;
– создана программа ИКАО по безопасности полетов и человеческому фактору (БП и ЧФ), которая состоит из поправок к Приложениям Конвенции, международным стандартом циркуляров ИКАО и руководствам по БП и ЧФ и т.д.
На Украине пока нет национальной программы по БП и ЧФ. Например, такой – какая была в СССР (руководитель Б.Ф. Ломов) или такой, какая имеется сейчас в FAA, интегрированной для НАСА, Министерства обороны, гражданской авиации в США.
Поэтому использование опыта и знаний имеющихся специалистов по Human factors на Украине весьма ограничено, хотя предотвращения происходящих авиапроисшествий в гражданской и военной авиации уже давно требуют качественно нового подхода [1, 2, 3, 4].
К сожалению, авиакатастрофы Ан-124, Ан-70, Ан-140, Як-42 и др. и их анализ авиационными специалистами по аэродинамике, лётной эксплуатации, технической экспертизе и т.д. не привели к осознанию руководителями и Правительством Украины к пониманию того научно-практического факта, что необходимо менять методологию подходов, иметь национальную программу по БП по ЧФ.
В качестве примера рассмотрим результаты инженерно-психологической аналитики авиапроисшествия с самолетом Су-27 УБ № 42 27 июня 2002 года (Скнылов).
Следует учитывать, что демонстрационные полёты (на западе их называют презентационными) являются одним из самых сложных типов полётов, когда в условиях авиашоу выполняются самые труднейшие фигуры высшего пилотажа (ФВП), а порою и не имеющие аналогов в мире (например, ФВП «Кобра» на Су-27 или МиГ-29). Поэтому такие полёты могут сопровождаться авиапроисшествиями – авариями, катастрофами с весьма сложной для аналитиков и экспертов природой и характером. Авиапроисшествие 27.07.02 соединило воедино аварию самолёта и множество несчастных случаев (гибель зрителей).
Расследование и следствие показало, что данное авиапроисшествие экспертами и членами комиссии первично категорируется как авиапроисшествие, где главной причиной является «человеческий фактор» (см. табл.1).
Казалось бы, что в этом случае необходимо было самым активным образом привлечь к анализу причин АП всех имеющихся на Украине специалистов по инженерной психологии и эргономике, провести детальный инженерно-психологический анализ причин возможных ошибок командира экипажа, руководителя полета, оценку по методам инженерной психологии и эргономики длительности принятия решений и т.д. Однако этого сделано не было. В результате - государственных решений, направленных на предотвращение таких авиапроисшествий, на использование уже имеющегося опыта в целях повышения уровня безопасности полётов не последовало, а украинская военная элита потеряла свой престиж в глазах гражданского общества и в глазах родственников пострадавших.
Таблица 1
Новое категорирование АП 27.07.02 по главной и непосредственной причинам
(сравнение официальных и инженерно-психологических подходов)
1. Главная причина
«Головною причиною трагічних подій 27 липня 2002 року став так званий «людський фактор»» - Расследование
Главной причиной стал человеческий фактор - Следствие
Главной причиной стал технический (технологический) фактор -Инженерно-психологическийподход
2. Непосредственная причина
«Помилки техніки пілотування командира екіпажу Топонаря В.А., допущені ним при виконанні непередбаченої польотним завданням фігури пілотажу «хобот» замість фігури «коса петля з поворотом…»» - Расследование
Ошибка командира экипажа в технике пилотирования из-за отсутствия (утраты) навыков (відсутність, втрата) - Следствие
Комплексный отказ типа «сбой» трехканального голосового информатора по всем трем командно-информационным каналам – углу атаки, скорости, перегрузке (угол атаки, V, ny) в условиях частично разрушающей нагрузки канала индикации угол атаки тек - Инженерно-психологическийподход
3. Применяемые методы и классификации, дефиниции, анализ методологии
Расследование:
– метод обобщенной дихотомии;
– способ выборочного применения фиксированного допуска по
угол атаки max доп;
– гиперболическая классификация ошибок командира экипажа и экипажа;
– метод частичного применения единого регламента;
– метод опорных точек траектории, графический
Следствие:
– криминальный анализ;
– юридическая классификация действий экипажа;
– общая оценка длительности принятых решений КЭ;
– метод использования отчета комиссии по расследованию
Инженерно-психологическийподход:
– метод факторных перечней (по циркулярам ИКАО по ЧФ и БП);
– информационная инженерно-психологическая оценка по СЧМ;
– кольцевой ИП анализ (метод КАП Украинской школы эргономики и инженерной психологии);
– классификация неисправностей и отказов по ГОСТ;
– оценка по полю фиксированных допусков (таблицы допусков, контрольные карты
Специалистами Научно-методологического центра процессного анализа, кафедры авионики НАУ, лётных профсоюзов Украины и России в рамках международного авиапроекта «ПАБП-2000» – «Приоритетная научно-методологическая программа выхода на нулевой уровень аварийности по человеческому фактору (экипажу) в глобальном авиатранспортном процессе» было проведено впервые инженерно-психологическое исследование причин возможных ошибок экипажа с использованием материалов расследования и дополнительной инженерно-психологической расшифровки данных аппаратуры «Тестер-УЗ серии 3» Су-27 УБ № 42 [5,6].
При этом были получены таблицы допусков и контрольные карты по углу атаки, скорости и перегрузке. Результаты информационной инженерно-психологической оценки действий и противодействий внезапностям и неожиданностям экипажа в полете показали, что непосредственной причиной данного авиапроисшествия является не человеческий, а технический (технологический) фактор в виде комплексных отказов типа «сбои». Как известно, сбои – самоустраняющиеся, прерывистые отказы являются одним из самых сложных отрицательных явлений в практике и теории эксплуатации производственных машин, имеющих электронное автоматизированное оборудование. Борьба со сбоями является одной из важнейших проблем технической и эргономической эксплуатации любой сложной техники особенно в условиях применения различных типов технического обслуживания: «по состоянию», плановый регламент и т.д.
Сбои голосового информатора Су-27УБ №42 носили комплексный характер. Такие сбои не могут пока диагностироваться и контролироваться встроенными и внешними системами контроля, весьма опасны в полётах из-за крайнего дефицита времени (секунды) при выполнении ВФП.
Сбои голосового информатора начались при выполнении фигуры высшего пилотажа - «косая петля» на высоте 845 метров. На высоте 826 метров при угле атаки 21,6 градуса лётчикам поступила информация «Борт 42 предельный угол атаки...». Экипаж правильно отреагировал на эту команду и уменьшил угол атаки, определяющий полётное или неполётное (закритические углы атаки – более 24 градусах для Су-27) положения самолёта до величины 11 градусов. При выполнении полубочки на косой петле угол атаки стал снова расти и на высоте 450 метров он достиг 25,6 градусов, но при допуске 24 градуса голосовой информатор молчал. Это молчание продолжалось при закритических углах атаки 25,6; 26,6; 26,4; 28,2; 30,2; 30,0; 30,6; 29,8; 28,9; 28,3; 29,1 градусов и только на высоте 108 метров при угле атаки 29,4 градуса (т.е. в условиях комплексного сбоя) он снова совершенно случайно выдал команду «Предельный угол атаки». Реакция командира экипажа была мгновенной – он уменьшил угол атаки за полторы секунды, но было уже поздно… Высоты не было, а «просадка» самолёта не менее 40-50 м.
В сущности голосовой информатор о предельных режимах и параметрах в этом полёте работал как дезинформатор, случайно давал или не давал информацию экипажу в критические моменты. Самолёт же летел к земле, а у экипажа для принятия решения были секунды. Комплексность сбоев заключалась также в том, что указатель углов атаки (в кабине пилотов слева) фактически тоже не работал, а был в условиях частично разрушающей нагрузки (более 35 градусов из-за помехо-пикового импульса неизвестной природы») канала индикации текущего угла атаки. По приборам лётчики сориентироваться не могли Были также сбои и в работе двигателей.
Организация предотвращения авиационного происшествия «со сбоями» по данным зарубежных и отечественных специалистов по надежности требует создания специальных комплексных целевых программ – «Безопасность полётов и человеческий фактор».
Первично нами были сделаны следующие выводы для предотвращения авиапроисшествий в демонстрационных полётах:
Выводы:
1. При проведении расследований авиапроисшествий с воздушными судами Украины следует более активно привлекать к анализу причинности катастроф, аварий, инцидентов представителей Украинской научной школы эргономики и инженерной психологии, имеющей многолетний опыт и приоритетные разработки в области безопасности полетов и человеческого фактора.
2. При первичном категорировании авиапроисшествия как авиационного происшествия по человеческому фактору авиационными специалистами (экспертами полетной, инженерно-технической и другой экспертизам) необходимо обязательно передавать материалы расследования на вторичную инженерно-психологическую экспертизу (аналитику причин) специалистам по Human factors (инженерным психологам, психофизиологам по труду, эргономистам, специалистам по охране летного труда и т.д.). Это показал наш опыт инженерно-психологической аналитики авиационного происшествия 27.07.02 Су-27 УБ № 42.
3. Необходимо учитывать, что предотвращение авиапроисшествий требует знания не просто действующих факторов и причин (causа efficiens), но и знания конечных причин отрицательных явлений и событий производства полетов (cause finales).
4.
Ошибка экипажа с позиции инженерной психологии не может быть причиной авиационных происшествий – причинами авиапроисшествий могут быть только причины ошибок.5. Взятие пилотом ручек управления «на себя» или «от себя» не может приводить на исправном воздушном судне к развитию катастрофической или аварийной ситуации, а может приводить только к выходу на предельные режимы полета по α, V, ny. При этом должна сработать сигнализация всех категорий по визуальной и звуковой информации: уведомляющая (цветовое кодирование – белый, зеленый, синий), предупреждающая (желтый), аварийная (красный), звуковая (речевые команды). В противном случае самолет следует считать технически неисправным по СОС и САС – системе ограничительных сигналов или системы аварийной сигнализации. Это касается любого типа ВС.
6. Анализ применяемых расследователями и юристами методологий исследования деятельности экипажа показал, что такая аналитика обычно ограничена пострением обобщённых дихотомических таблиц оценки действий экипажа и других лиц эксплуатационного персонала.
7. Из логики известно, что дихотомия как логический приём деления понятия на две части – положительную и отрицательную (например, адекватные-неадекватные действия, правильные-неправильные движения, контролированные-неконтролированные, четкая-нечеткая организация, полный-неполный объём задания и т.д.) рассматривается в логике как приём первичной ориентации, а не окончательной оценки. Обычно отрицательная часть дихотомического деления понятий содержит неопределённый объём.
8. Практика показывает, что именно дихотомия, применяемая для окончательной оценки действий экипажа и создаёт проблемную ситуацию появления «стрелочников», «главных и неглавных виновников» авиапроисшествий и препятствует применению передовых научных взглядов, новейших технологий.
9. В качестве центрального, обобщающего этапа инженерно-психологической аналитики АП 27.07.02 следует отметить следующее. Учитывая, что экипажи и лётные руководители этого демонстрационного полёта понесли наказание, нами инженерно-психологические исследования с юридической точки зрения необходимо считать вновь открывшимися обстоятельствами. По законам Украины и международному законодательству в подобной ситуации необходимо произвести пересмотр дел в предельно сжатые сроки.
http://www.wing.com.ua/content/view/2132/40
Форум 
Последние изображения 
